capitulo 2

Fibroscopia para el manejo de la vía aérea

Juan Soliveres, Cristina Solaz, Armando Maruenda

Entre los profesionales de la Medicina, el término “Anestesiología” está íntimamente relacionado con la experiencia en intubación endotraqueal. El dominio de la vía aérea es un rasgo específico de la especialidad de anestesiología y en las últimas décadas se ha despertado un gran interés por el manejo de la misma, y concretamente por los temas relacionados con la intubación traqueal difícil

Aunque ha disminuido en los últimos años1, la dificultad en el manejo de la vía aérea es la primera causa de morbimortalidad anestésica y, tal como publica Caplan y cols, está relacionada con el 34% de las denuncias analizadas por la American Society of Anaesthesia. Williamson y cols. cuantifican en un 4% de los incidentes anestesiológicos están relacionados con el manejo de la vía aérea.

Cuando está indicada la intubación endotraqueal, la intubación fibroscópica es la técnica de elección para asegurar la vía aérea en presencia de una vía aérea difícil conocida o sospechada, aunque hay dispositivos que se pueden utilizar en diversas ocasiones y que mejoran la probabilidad de intubación endotraqueal.

Muchos son los motivos que han contribuido a acrecentar el interés sobre este tema, pero uno de los más importantes ha sido la posibilidad de predecir de forma sencilla los casos de intubación traqueal difícil. En este sentido la aportación de la prueba de Mallampati, modificada posteriormente por Samsoon, tiene un valor histórico indiscutible. También Cormack y Lehane realizan una clasificación de la visualización laríngea, que objetiviza la dificultad de la intubación.

Por otra parte Benumof realiza un excelente trabajo sobre el manejo de la vía aérea, publicado en Anesthesiology en 19919, que sensibiliza a los especialistas sobre estos temas, de tal manera que la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), en 1993 auspició un grupo de trabajo que desarrolló unas guías prácticas para el manejo de la vía aérea difícil, directrices que fueron asumidas prácticamente en todo el mundo. Posteriormente en el año 2003 se hizo una puesta al día de esas guías de la ASA. El interés de este tema es tal y ha adquirido tal nivel de prominencia, que con la finalidad de fomentar la investigación y docencia de esta área, se creó durante el Congreso Anual de Atlanta de la ASA en Octubre de 1995, la Sociedad para el Manejo de la Vía Aérea (SAM).

Desde que la intubación traqueal se convirtió en una parte rutinaria de la anestesia, tal como describen Hwang y cols. y Osborn y cols, los dos progresos más importantes en el abordaje de la vía aérea, han sido la intubación asistida con el fibroscopio y la introducción de la mascarilla laríngea.

La técnica de intubación fibroscópica es un recurso terapéutico que debe poderse manejar con soltura, pues el recurso de primera elección ante la vía aérea difícil conocida o sospechada previamente.

En las guías de la ASA de intubación difícil los expertos acentúan la importancia del fibroscopio en los pacientes despiertos en los que se prevé la dificultad, pero son menos entusiastas en los pacientes anestesiados. Según Schaefer y cols, un amplio sector de especialistas piensa que la intubación con fibroscopio es también extremadamente útil en los pacientes anestesiados, pero requiere de más práctica y experiencia en el que la realiza y de un ayudante para mantener la vía aérea y la ventilación del paciente. En la actualidad, gracias a dispositivos que permiten al ayudante oxigenar y ventilar al paciente, mientras el fibroscopista dedica su atención a la intubación, ésta se puede realizar con seguridad tanto por vía nasal como oral en el paciente anestesiado.

Tradicionalmente han sido dos los motivos por los cuales el manejo fibroscópico de la vía aérea se utiliza poco: por una parte la práctica extendida de realizar la intubación fibroscópica en pacientes despiertos, debido a que se utiliza cuando hay una vía aérea conocida y por otra parte el tiempo superior a la intubación tradicional requerido para la práctica de la misma. Aunque según Cumin y cols. el uso de simuladores está bastante extendido, éstos no sustituyen a la práctica diaria en ningún momento.

Según Rosenblatt, la formación específica necesaria para el aprendizaje de la intubación endotraqueal es muy difícil y costosa18 debido a que no se realiza normalmente en pacientes que no son previsiblemente difíciles de intubar debido a que clásicamente se realiza con el paciente despierto y debido a que el tiempo de preparación y realización de las técnicas fibroscópicas es largo. Es posible que, una vez se disponga de personal entrenado en las técnicas fibroscópicas, los tiempos de intubación será más cortos de lo esperado.

En una encuesta nacional en el Reino Unido, McNarry y cols. encuentran que todavía no se ha implantado esta práctica de forma generalizada a nivel mundial, y son muchos los servicios de anestesiología que no disponen de fibroscopio, o son pocos los miembros del servicio que están familiarizados con este instrumento. Todo esto supone, según Gueret y cols, una serie de limitaciones en el abordaje de la vía aérea, principalmente en situaciones de urgencia. Según Hwang y cols. y Heidegger y cols, todos los servicios de anestesiología deben disponer de fibroscopio y de expertos que los sepan utilizar, tanto para los casos en que sea imprescindible su uso, como en el empleo rutinario del mismo con fines docentes.