capitulo 15

Técnica de intubación nasal

Cristina Solaz, Armando Maruenda, Raúl Herrera

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Las primeras referencias de intubación con fibroscopio son las efectuadas por vía nasal y en pacientes con dificultad de acceso a la vía aérea por vía oral debido a la limitación de apertura bucal, o por requerimiento de la cirugía (figura 1). Morris describe la intubación fibroscópica detalladamente en 1994.

Imagen89589346.JPGFigura 1. Esquema de inserción del fibroscopio por vía nasal.

La intubación fibroendoscópica por vía nasal generalmente es más fácil de realizar que la efectuada por vía oral. Una vez superado el trayecto nasal y situado en la coana, la visualización de las cuerdas vocales y del orificio glótico es inmediata, y por tanto, no deben efectuarse nuevos giros ni reposiciones para proceder al paso del fibroscopio, o para efectuar la anestesia tópica de las cuerdas vocales y de la tráquea. Ovassapian refiere una mayor facilidad para la exposición laríngea en los pacientes despiertos por la vía nasotraqueal, con sólo un 4% de casos de difícil exposición. Por otra parte este mismo autor señala una menor incidencia de resistencia al avance del tubo endotraqueal en pacientes con sedación consciente, utilizando la vía nasal (6%) en comparación con la vía oral (29%).

Antes de elegir la vía nasal para proceder a la intubación fibroscópica, hay que hacer un balance de las ventajas y desventajas de la misma:

Ventajas

• No se requiere apertura de la boca.

• Técnica fibroscópica más fácil.

• Menor incidencia de reflejos nauseosos.

• Mayor confort para el paciente y facilidad de cuidados bucales.

• Menor lesión faríngea a corto plazo.

• Menor incidencia de choque de la punta del tubo con el fibroscopio, con una mayor facilidad de avance del tubo.

Inconvenientes

• Tubo de diámetro más pequeño (número 6, 6.5, ó 7).

• Tiempo de preparación potencialmente más largo.

• Trauma nasal y epistaxis frecuentes.

• Riesgo de tunelización submucosa.

• Presión con necrosis de la mucosa septal y/o del ala nasal.

• Sinusitis, otitis, y bacteriemias factibles a largo plazo.

• Contraindicado en caso de poliposis nasal o fracturas de la base del cráneo.

Material

Además de todo el material necesario para cualquier vía de intubación con fibroscopio, y tras la inspección del mismo, es conveniente contar con:

• Pinzas curvas.

• Rinoscopio.

• Fuente de luz para inspeccionar las fosas nasales (puede efectuarse con el fibroscopio).

• Algodón, gasa mechada o lentinas.

Técnica

La comunicación con el paciente, explicándole todo el proceso es muy importante antes de comenzar la preparación. A continuación se procederá a monitorizarlo, cateterizar una vía periférica y administrar un antisialogogo tipo atropina o glicopirrolato. Luego se inducirá una sedación según se ha explicado anteriormente.

Una vez inspeccionadas ambas fosas nasales, y comprobado cual de ellas tiene mejor flujo aéreo, se procederá a instilar anestésico local con vasoconstrictor mediante unas lentinas empapado en el mismo, con ayuda de unas pinzas curvas.

Una vez preparadas las fosas nasales, y elegida la más adecuada, y con una correcta lubricación del fibroscopio, del tubo endotraqueal o de la cánula nasal, se inicia propiamente la técnica de intubación nasal.

Se introduce el fibroscopio en la fosa nasal, eliminando las posibles secreciones por aspiración, y una vez superada la coana y se entre en la faringe, la visión de la laringe y la glotis será casi inmediata. Una vez visualizada la glotis, se inicia la anestesia tópica con lidocaína 2% (2 ml) en dosis sucesivas (3-4), todo ello con el fin de anestesiar la mucosa laríngea, proceder al paso del fibroscopio entre las cuerdas bucales y anestesiar la mucosa traqueal.

Una vez conseguida una correcta anestesia de toda la vía aérea (fosa nasal, laringe y tráquea), hasta la visualización de las cuerdas vocales (figura 2). En este momento se introduce el fibroscopio a través de las mismas (figura 3). Con una visión clara de la carina traqueal, se inicia el avance del tubo endotraqueal calzado en el fibroscopio, con movimientos suaves, continuos, rotatorios en zig-zag o semitirabuzón si hay frenos al avance, y con una presión firme.

595.pngFigura 2.

601.pngFigura 3. Fibroscopio pasando a través de las cuerdas vocales.

Deben evitarse las brusquedades recordando que una presión suave y mantenida vencerá la inevitable dificultad inicial de paso por el orificio nasal. Los fenómenos de cimbreo del tubo con el fibroscopio o de dificultad de paso en la laringe son menos frecuentes que utilizando la vía oral y pueden superarse con el movimiento rotatorio antes descrito o con la elevación de la mandíbula por parte del ayudante. Como en la vía oral, no debe perderse la visión de la carina traqueal y la entrada y comprobación de la correcta posición del tubo en la tráquea.

Precauciones

Como en la vía oral, lo más frecuente es que el principiante choque con el fibroscopio en la pared de la faringe posterior, en el vestíbulo laríngeo, en la fosa piriforme o se introduzca en el esófago. Entonces hay que proceder a retroceder, aspirar e identificar las estructuras.

Cuando no se pueda avanzar el tubo endotraquel a través del fibroscopio, se debe proceder, según Jones y cols, a la retirada del mismo unos 5 cm, su rotación de 90 grados en sentido horario o antihorario y a su reintroducción en la tráquea.

Complicaciones

La complicación más frecuente tras una intubación nasotraqueal es la epistaxis debido a la laceración de la mucosa del cornete inferior. Ovassapian señala una frecuencia de 70 epistaxis de intensidad moderada sobre un total de 850 pacientes controlados. Por regla general se controlan fácilmente con un taponamiento anterior con algún vasoconstrictor.

Las laceraciones mucosas o desgarros mucosos amplios pueden producir la necrosis del septo, si se producen en el lado septal, debido a desvascularización del cartílago, aunque esto sucede escasísimas veces.

La depresión respiratoria con desaturación arterial de oxígeno es también una complicación que debe prevenirse con una adecuada monitorización y correcto control de la sedación endovenosa.