capitulo 6

Indicaciones de la intubación fibroscópica

Juan Soliveres, Gracia Barber, Jorge Puchol.

La introducción del uso del fibroscopio ha permitido un mejor manejo de los problemas de la vía aérea cuando el acceso a la misma está limitado. Puede ser utilizado en cualquier edad. También es útil en una serie de situaciones clínicas, como la verificación de la posición de tubos traqueales o endobronquiales, examen de la vía aérea superior, laringe, tráquea y bronquios.

Otras indicaciones son: la inestabilidad cervical y la insuficiencia vertebro-basilar, ya que evita la extensión del cuello, en caso de alto riesgo de daño dental, así como en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración, lo cual permite la intubación con el paciente despierto.

Existen pocas contraindicaciones: que el paciente rechace el procedimiento, sangrado en la vía aérea, grandes tumores fungoides de laringe, paciente con estómago lleno y poco colaborador.

Intubación traqueal difícil

La intubación traqueal difícil (ITD) es una de las causas más importantes de morbilidad relacionadas con la anestesia. Entre ellas destaca la debida al síndrome de Mendelson o hipoxia secundaria a aspiración bronquial, generalmente por problemas en la intubación traqueal. Hillman y cols. y Walz y cols, describen que cuanto mayor sea la dificultad, mayor será el riesgo.

Samsoon, en un estudio retrospectivo habla de una incidencia de intubación traqueal imposible en la población general de 1/1181.

Se entiende por intubación traqueal difícil aquella que lo es para un larincoscopista experto que no consigue la visualización de las cuerdas vocales.

Cormack y Lehane establecieron una clasificación que valora la dificultad de la intubación traqueal en cuatro grados según la visión laringoscópica de la glotis. Esta clasificación permite establecer puntos de referencia y objetivos entre las distintas pruebas de predicción de ITD.

La intubación con fibroscopio se ha consolidado como la técnica más segura y resolutiva en el paciente con vía aérea difícil conocida. En caso de vía aérea difícil imprevista, con el paciente anestesiado, su indicación es controvertida pero sigue siendo válida en manos expertas.

Es fundamental identificar una vía aérea difícil antes de administrar una anestesia general, ya que la mayoría de las catástrofes relacionadas con la intubación endotraqueal ocurren cuando la dificultad para ella no ha sido previamente reconocida.

En muchos casos la historia y el examen físico aportaran datos evidentes de dificultad para la ventilación y la intubación, como es el caso de las grandes malformaciones faciales, los tumores o abscesos orofaríngeos, los traumatismos maxilofaciales graves, las quemaduras, etc. Por otra parte la anamnesis o los registros anestésicos anteriores, así como la asociación de determinadas patologías a una intubación difícil, permitirán su sospecha.

Sin embargo, sólo la exploración sistemática de los componentes implicados en la vía aérea permitirá identificar una posible vía aérea difícil no sospechada. Normalmente es suficiente la exploración física para predecir la dificultad de intubación y no es necesario hacer de forma sistemática pruebas complementarias de imagen. No obstante, en casos específicos, la radiología simple de cuello, TAC, o resonancia magnética, pueden aportar mucha información.

Las causas de intubación traqueal difícil son: anatómicas, patologías que afectan a las estructuras de la vía aérea, obesidad y gestación.

Criterios anatómicos predictivos de vía aérea difícil

La valoración subjetiva de la posible dificultad de intubación lleva a muchos errores, de ahí la importancia de utilizar pruebas de predicción de intubación traqueal difícil. Todavía no hay publicados suficientes trabajos que muestren evidencia, en cuanto a valor predictivo, del estudio de una característica única de la exploración de la vía aérea frente a múltiples características en la predicción de vía aérea difícil. Pero hay un consenso de que la valoración de múltiples signos puede mejorar esta predicción.

Las características anatómicas a valorar son las que dificultan la alineación de los tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo) que permite tener una buena visión laringoscópica de las cuerdas vocales.

 

Los factores anatómicos de riesgo con mayor poder predictivo en el adulto son:

• La limitación de la extensión de la de la articulación atlanto-occipital, inferior al 60%.

• La movilidad mandibular disminuida.

• El grado de Mallampati-Samsoon III-IV (visibilidad de la úvula escasa o nula).

• La distancia tiromentoniana inferior a 6 cm (menor de 3 traveses de dedo).

• La rama horizontal de la mandíbula inferior a 10 cm.

Hay otras características que también se han relacionado con una ventilación facial e intubación traqueal difíciles:

• Incisivos superiores con longitud excesiva.

• Protusión de los incisivos superiores.

• Prognatismo.

• Distancia entre incisivos, al abrir la boca, inferior a 3 cm.

• Paladar ojival arqueado y estrecho.

• Espacio mandibular ocupado, indurado o rígido.

• Cuello corto o grueso.

• Rigidez del cuello que impida tocar el pecho con la barbilla o extenderlo atrás.

La presencia de 3 o más de estos factores de riesgo supone una máxima sensibilidad para detectar la presencia de un grado de visión laringoscópica nula, es decir Cormack-Lehane IV, a costa de una especificidad < 80%. De esta manera la presencia de falsos positivos es de cerca del 20% y por tanto, toda una serie de mecanismos preparados para la ITD habrán sido innecesarios, pero lo más importante es que habrá el mínimo número de falsos negativos, lo que supone haber detectado en el preoperatorio todas las posibles ITD, y en consecuencia, tener todas las medidas alternativas preparadas para poder disminuir la morbimortalidad que esta grave situación supone.

De acuerdo a estos criterios, hay una serie de tests predictivos, de los cuales los más importantes son:

 

TEST DE MALLAMPATI-SAMSOON

Clasifica en cuatro grados la previsión de dificultad de intubación traqueal, según la visión de las estructuras faríngeas (pilares, úvula, y paladar blando), colocando al paciente sentado, con la cabeza en posición neutra, la boca abierta y la lengua protuida al máximo sin realizar fonación.

A pesar de que los autores afirman una correlación entre los grados de esta clasificación y los cuatro grados de visión laringoscópica de Cormack-Lehane, estudios posteriores indican que aplicando esta prueba se obtiene una sensibilidad y una especificidad inferior al 70%.

 

TEST DE WILSON

Este autor valoró 20 parámetros antropométricos a 633 pacientes que debían ser intubados y resultó que 5 de dichos parámetros se relacionaban de forma estadísticamente significativa con la ITD. Estos parámetros son:

• Peso <90 kg (de 90 a 110 kg) >110 kg).

• Movilidad de la cabeza y el cuello (>90º, 90º, <90º).

• Movilidad de la mandíbula midiendo la distancia interincisiva (DI) (DI > 5 cm, DI < 5 + subluxación mandibular, DI < 5 cm).

• Retroceso mandibular (normal, moderado, severo).

• Prominencia de los incisivos superiores (normal, moderado, severo).

 

Cada parámetro tiene una valoración de 0, 1 ó 2 y si la suma de los cinco parámetros es mayor de 4, la incidencia de ITD es del 90% con una especificidad del 99%.

 

DISTANCIA TIROMENTONIANA DE PATIL (DTM)

Es la distancia que hay entre el borde superior del cartílago tiroides hasta la punta del mentón con la cabeza en hiperextensión. Este parámetro es objetivo y fácil de medir. Se valora la extensión de la cabeza, posición y longitud de la laringe y profundidad de la mandíbula.

La DTM < 6,5 cm predice una intubación traqueal difícil con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 81%.

Benumof, en una extensa revisión sobre la predicción de la intubación traqueal difícil, aconseja valorar un mínimo de tres factores pronósticos28:

• Estructuras faríngeas (test de Mallampati-Samsoon).

• Espacio laríngeo anterior (DTM de Patil).

• Movilidad del cuello (extensión de la articulación atlanto-occipital).

Patologías asociadas a la intubación traqueal difícil

Hay una serie de patologías de diferente origen que influyen de forma directa o indirecta sobre las estructuras anatómicas relacionadas con la ITD: sistémicas, traumáticas, infecciosas, neoplásicas, o congénitas.

Algunas de estas patologías podemos agruparlas según la clasificación:

• ENFERMEDADES REUMÁTICAS: artritis reumatoide, Enfermedad de Still, espondilitis anquilopoyética, síndrome de Forestier, calcinosis tumoral, querubismo.

• ENFERMEDADES SISTÉMICAS: osteogénesis imperfecta, esclerodermia, amiloidosis, granulomatosis, enfermedad de Wegener, sarcoidosis.

• ENFERMEDADES ENDOCRINAS: diabetes mellitus, acromegalia.

• ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS: epidermólisis bullosa, síndrome de Behçet.

• ENFERMEDADES TRAUMÁTICAS: fractura cervical, quemaduras, traumatismos maxilofaciales, ingesta de cáusticos, traumatismos de la vía aérea.

• ENFERMEDADES TUMORALES: bocio, tumor mandibular, tumor paladar, neoplasia de la cavidad bucal y faríngea, tumores de laringe, linfoma mediastinico.

• ENFERMEDADES INFECCIOSAS: absceso cervical, trismus secundario, osteomielitis, angina de Ludwing, angina de Vincent, absceso retrofaríngeo, epiglotitis, laringitis.

• MALFORMACIONES CONGÉNITAS: acondroplasia, síndrome de Hurler, enfermedad de Morquio, síndrome de Goldenhar, enfermedad de Pierre-Robin, enfermedad de Treacher-Collins, síndrome de Turner, síndrome de Alport, enfermedad de Flippel-Feil, síndrome de Meckel, enfermedad de Nager, síndrome de Down.

Obesidad

El aumento de tejido graso a nivel de la cintura escapular puede dificultar la correcta movilización del cuello, limitando la extensión cervical.

También están aumentados los tejidos blandos de la orofaringe, que pueden dificultar la visión laringoscópica.

En caso de obesidad mórbida la incidencia de intubación difícil es del 6 al 13%.

 

Gestación

En la embarazada se presentan varios factores que la predisponen a presentar una intubación difícil: acúmulo de grasa cervical, edema facial y orofaríngeo, ingurgitación capilar, friabilidad de mucosas, aumento del tamaño de las mamas. La morbi-mortalidad asociada a la intubación difícil en la gestante es 13 veces superior al resto de la población.

Cormack y Lehane observaron que la embarazada se correspondía con mayor frecuencia con el grado 3 de su clasificación de visión larincoscópica. Por otra parte, el riesgo aumentado de regurgitación aumenta la dificultad y las complicaciones. La desaturación de oxígeno es más rápida.