Acenocumarol

Nombre Comercial

Sintrom

 
Presentación

Comprimidos de 1 mg y de 4 mg.

Conservación

Proteger el calor y de la luz directa.

 
Indicaciones

Tratamiento de la TVP y TEP.

Prevención de tromboembolismo venoso: estados de hipercoagulabilidad hereditarios o adquiridos con historia de trombosis previa, y enfermos jóvenes con trombosis de repetición sin factor de riesgo conocido.

Prevención de embolismo sistémico de origen cardíaco: valvulopatías, fibrilación auricular crónica o paroxística, prótesis valvulares, IAM, cardioversión.

Aunque posiblemente es efectivo en la prevención del reinfarto, actualmente no se recomienda en esta indicación excepto en pacientes con trombosis mural.

 
Dosis

Si el Indice de Quick o el INR antes de iniciar el tratamiento es normal, se aconseja administrar el primer día 3 mg y el segundo y tercer día, 2 mg. Siempre después individualizar la dosis según el INR y la patología del paciente.

El efecto anticoagulante comienza a las 48-72 horas de iniciar el tratamiento. Se debe ajustar la dosis, según la patología, mediante determinaciones seriadas del tiempo de protrombina expresado en INR: INR=(P/C) ISI. (P: tiempo de protrombina del plasma problema; C: tiempo de protrombina del plasma control; ISI: índice de sensibilidad internacional de las distintas tromboplastinas comerciales utilizadas como reactivo). El objetivo de la estandarización del INR es que los resultados interlaboratorios sean equiparables.

Si aparece un INR excesivo durante el tratamiento debe valorarse la reducción de la dosis, la suspensión provisional o la suspensión y administración, como antídotos, de vitamina K y/o factores de coagulación y/o hemoderivados.

 
Farmacocinética

Inicio de acción

36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial

Duración

El tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento. Unión a proteínas plasmáticas: 98,7%, especialmente a la albúmina.

Metabolismo

Hepático. Sus metabolitos son inactivos

Eliminación

60% de la dosis en orina y 29% de la dosis en heces. Solo se excreta inalterado en orina el 0,12- 0,18% de la dosis.

Vida media de eliminación plasmática

8-11 horas

Interacciones

De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una disponibilidad reducida de la vitamina K

Aunque sólo un número limitado de tales interacciones es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción. Por tanto, es preciso vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p. ej., dos veces por semana) cuando se prescriba un medicamento en combinación con acenocumarol o se interrumpa la administración simultánea.

El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede potenciar el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, antiarrítmicos (p. ej., amiodarona, quinidina), antibióticos (p. ej., eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol), ácido clofíbrico, así como sus derivados y análogos estructurales, disulfiram, ácido etacrínico, glucagón, antagonistas de los receptores de histamina H2, derivados del imidazol (p. ej., metronidazol, miconazol, incluso aplicado localmente), sulfamidas de acción prolongada (inclusive co-trimoxazoles), antidiabéticos orales, hormonas tiroideas (inclusive dextrotiroxina), sulfinpirazona.

Se desaconseja la administración de acenocumarol con sustancias que modifiquen la hemostasis ya que puede reforzarse el efecto anticoagulante y aumentar el peligro de hemorragias gastrointestinales. Entre tales fármacos se cuentan principalmente la heparina y los siguientes inhibidores de la agregación plaquetaria: el ácido salicílico y sus derivados y la fenilbutazona u otros derivados pirazolónicos. Cuando el acenocumarol se combine con otros antiinflamatorios no esteroideos se recomienda, por precaución , controlar más a menudo la coagulación.

El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede disminuir el efecto anticoagulante: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos.

La administración simultánea de acenocumarol con derivados de la hidantoína puede elevar la concentración sérica de ésta. Administrado con derivados de la sulfonilurea puede incrementarse el efecto hipoglucemiante de éstos.Dado que no puede predecirse ni la severidad ni los signos iniciales de una interacción con alcohol, se evitará el consumo excesivo, sobre todo si el paciente presenta además trastornos de la función hepática.

Situaciones especiales

Insuficiencia renal: no precisa ajuste

Insuficiencia hepática: requiere menor dosis. Evitar salvo indicación muy justificada, especialmente si existe alargamiento del tiempo de protrombina

Embarazo: teratógeno. El periodo crítico de exposición es entre las semanas 6 y 9 de gestación. Deberá usarse HBPM, al menos entre las semanas 6-12 y a término.

Lactancia: hay poca experiencia con el acenocumarol; la excreción en leche en la warfarina es irrelevante.

Sobredosis: Tratamiento según INR y complicaciones

 
Efectos Secundarios

Tendencia hemorrágica.

Rara vez, diarrea, náuseas, prurito, urticaria.

Excepcionalmente, necrosis cutánea por déficit de proteína C, alopecia, agranulocitosis.

 
Recomendaciones

Vigilar las interacciones medicamentosas acortando el intervalo entre controles.

Evitar el uso de polivitamínicos, reconstituyentes, preparados comerciales para deportistas, etc. (pueden contener vitamina K)

Recomendaciones sobre INR deseable según la indicación

Profilaxis de trombosis venosa

TVP y TEP: 2-3

TVP y TEP recurrente: 2-3

TVP y TEP recurrente en pacientes anticoagulados: 3-4

Profilaxis de trombosis arterial/sistémica

Valvulopatía mitral (válvula nativa): 2-3

Prótesis valvulares biológicas (3 meses): 2-3

Prótesis valvulares mecánicas: 2,5-3,5

Fibrilación auricular: 2-3

IAM con trombosis mural (3 meses): 2-3

Miocardiopatía dilatada: 2-3

Cardioversión (desde 3 semanas antes y 4 semanas después): 2-3

Profilaxis en estado de hipercoagulabilidad

Síndrome antifosfolipídico: 2-3

Trombofilia hereditaria sintomática

 

Actitud a tomar ante un INR excesivo

 

INR > rango terapéutico pero < 5

Suspender los antocoagulantes orales y reiniciar a la misma o inferior dosis cuando el INR esté de nuevo en el rango terapéutico

INR 5-9

Suspender los antocoagulantes orales y reiniciar a dosis menores cuando el INR esté de nuevo en el rango terapéutico o, si el paciente tiene un incremento del riesgo de sangrado, suspender una dosis y considerar la administración de vitamina K : 1-2,5 mg VO. Si el paciente requiere una normalización más rápida para una cirugía urgente, administrar 2-4 mg de vitamina K VO: Si el INR permanece alto a las 24 horas, administrar otra dosis de vitamina K de 1-2 mg.

INR >9 pero < 20

Suspender ACO, administrar 3-5 mg VO de vitamina K. Se debe monitorizar el INR con frecuencia y repetir la administración de vitamina K si es necesario.

INR > 20 o hay riesgo severo de sangrado independientemente del INR

Suspender los anticoagulantes orales, administrar 10 mg de vitamina K en infusión IV lenta y plasma fresco congelado o concentrados de complejos de protrombina, dependiendo de la urgencia de la situación. La administración de vitamina K puede repetirse cada 12 horas.

Sangrado que compromete la vida

Taponar si es posible. Suspender los anticoagulantes orales y administrar complejo de protrombina con 10 mg de vitamina K en perfusión IV lenta (repetir la dosis si es necesario).

 
Contraindicaciones

Imposibilidad de realizar un tratamiento correcto.

Diátesis hemorrágica.

Ulcera péptica o diverticulitis activas.

Aneurisma disecante de aorta.

Hemorragia cerebral o intervenciones recientes oculares o en SNC.

Insuficiencia renal o hepáticas severas.

HTA severa.

Neoplasias urológicas, pulmonares o digestivas.

 
Farmacología

Anticoagulante oral. Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K que impiden la activación de los factores de la coagulación vitamina-K dependientes (II, VII, IX, X) y proteínas C y S.